近日，内蒙古自治区人民政府办公厅印发了《内蒙古自治区本级医疗保障管理办法》（内政办发〔2023〕7号，以下简称《办法》）。为方便社会公众广泛知晓和正确理解《办法》相关内容，切实抓好各项工作落实，现解读如下。

一、制定背景

医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，医疗保障公共管理服务关系参保群众切身利益。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，推进医疗保障治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。为进一步做好自治区本级医疗保障管理工作，有效解决自治区本级医疗保障政策碎片化，促进地区间保障水平衔接，依据相关法律法规和政策文件，结合自治区本级医疗保障工作实际，在充分论证，广泛征求意见基础上，自治区人民政府办公厅制定了《办法》。

二、主要特点

《办法》进一步明确了自治区本级医疗保障相关政策，包括乙类项目（药品、诊疗）自付比例，个人账户资金使用范围，不同级别医疗机构住院起付线标准，区外异地住院和门急诊费用使用大额医疗保险基金时报销比例，医用耗材自付比例，以及就医保经办机构与定点医疗机构在支付方式改革后清算内容，包括医疗费用预结算及清算比例和程序、DIP超支分担等予以明确规定。

三、主要内容

《办法》包括六章六十七条内容。主要对职工基本医疗保险、职工大额医疗保险、职工基本医疗保险费用结算、职工基本医疗保险个人账户内容进行了规范。

（一）关于总则

《办法》主要就制定依据、适用范围、主要职责等进行了规定。特别是参保人员范围，即：自治区直属机关、企事业单位，呼和浩特地区的中央直属机关和中央直属企业自治区管理机构及其职工依照本办法参加自治区本级职工基本医疗保险。

（二）关于职工基本医疗保险

《办法》明确，一是规定职工医疗保险费的组成及缴费比例，每年进行一次核定基数；二是基本医疗保险费按月缴纳，参保单位必须在规定时限内足额上缴，未按时缴纳的，按照《社会保险法》自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；三是规定个人账户基本医疗保险计入的比例以及个人账户主要支付范围；四是医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下部分，由统筹基金和参保人员按“分段计算，累计支付”的办法按比例支付，以及不纳入基本医疗保险基金支付的范围。

（三）关于职工大额医疗保险

职工大额医疗保险主要解决自治区本级职工基本医疗保险参保人员因病发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。在《办法》中规定：一是缴费标准为参保人员每人每年100元(含退休职工)，由参保单位缴纳，在职灵活就业人员由个人缴纳，大额医疗保险基金一年内的最高支付限额为10万元；二是凡参加自治区本级职工基本医疗保险的单位和职工，都必须参加大额医疗保险；三是参保人员使用乙类药品和用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目治疗，在抢救、急救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，其费用均由本人自负10%，其余部分由大额医疗保险基金和个人按规定比例支付。

（四）关于职工基本医疗保险费用结算

在《办法》中规定：一是参保人员使用乙类药品和用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及危急重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，其费用均由本人支付10%，其余90%由统筹基金、大额医疗保险基金和个人按规定比例支付；二是区外发生的住院医疗费用，报销比例在本地住院报销标准的基础上降低5%，区内发生的住院医疗费用按本地住院报销标准执行；三是为加强基本医疗保险基金管理，维护参保人员正当权益，对医疗费用单据丢失致医疗费用无法报销的，参保人员可持《内蒙古自治区本级基本医疗保险参保职工丢失医疗费用发票核对单》及时到就诊医疗机构办理票据丢失证明。

（五）关于职工基本医疗保险个人账户

通过国家医疗保障信息平台，以居民身份证号码、单位代码作为本级参保人员基本医疗保险个人账户唯一标识，《办法》中明确：一是基本医疗保险个人账户采用医保电子凭证、社会保障卡管理；二是参保人员死亡的，停止划入个人账户资金，其个人账户予以注销，个人账户结余资金由所在单位到医疗保险经办机构办理一次性支取手续；三是个人账户支付的医药费用由定点医药机构与医疗保险经办机构实行联网结算。